我国社会保险的“短板”是过度分散。最突出的标志是城乡居民基本医疗保险，这一覆盖人数最多的保障制度仍处于城乡制度分设、管理分割、经办分散的状态。党的十八大早已对统筹城乡医保制度提出过明确要求，十八届三中全会又提出“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”的改革任务。目前，城乡居民基本养老保险制度整合已完成并取得显著成效，而城乡居民基本医疗保险制度整合则进展迟缓甚至踟蹰不前。

同样是城乡居民基本保障制度整合，为什么一快一慢，城乡居民医保整合到底难在哪里？是对整合的意义认识不足吗？不是。事实比理论有更强的说服力。按城乡居民分别建立制度分别管理，不仅导致重复参保、重复投入、重复建设等问题凸显，而且不利于体现制度的公平性，不利于人力资源的流动，不利于医疗保险制度的可持续发展。是找不到兼容城乡差异的制度模式吗？也不是。先行地区实践作了很好回答，城乡居民医保制度模式相同，筹资渠道和财政补贴补偿水平基本相同，统一制度难度不大。是城乡居民不拥护不支持吗？更不是。城乡居民医保整合以后公平感可及性明显提高，农村居民就医选择性更大，保障水平高了，广大城乡居民发自内心拥护。

城乡居民医保整合进展迟缓绩效不高的主要原因是体制性障碍。2003年以来，新农合一直由卫生行政部门主管，由乡镇卫生院兼办；城镇居民医保则由人社部门主管，由各级医保机构经办。从上至下形成了平行的两套政策制度、两套行政管理体制和两套经办服务系统。

诚然，整合的外在表现主要为政策制度整合和经办服务资源整合，但主导是政府部门，管理体制不理顺，整合成效必然大打折扣。因此，理顺体制，依法调整政府职能分工，是无法回避的。有人建议先把制度整合好，体制问题放一放。但笔者认为，从理论上讲，这样做既不利于统筹医保制度改革，又不利于深化行政体制改革；从实践上讲，这样做在改革初期也许是一种策略，但在全面深化改革的今天，体制问题不应该再是绕开的理由，事实上也不可能绕开。2015年1月，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出，“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”，这是非常必要和正确的。

体制如何理顺、职能如何统一？于法于理答案早已了然，关键在于决断和担当！

先说法。《社会保险法》总则第七条规定：国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。显然，按照社保法和国务院机构三定方案，人社部统管全国社保工作于法有据，没理由不依法执行。

再说理。其一，新农合是一项社会医疗保险制度，而不再是过去的“合作医疗”，既已入法就应依法统一管理。其二，社会医疗保险制度不同于国家卫生福利制度，应该贯彻第三方管理原则，制度模式决定管理体制，这是国际共识。人社部门管理不仅合乎第三方原则，也符合大部制改革要求。其三，无论是整合工作还是整合后的日常管理，都离不开强有力的行政决策、执行系统支持。完成整合内容，为十几亿人提供均等化服务，不仅需要明确分工，而且需要部门联动，需要各级人社部门主动作为，发挥优势，不断创新。只有这样，整合才有成效。反之，如果体制不顺，责任不清，即使制度勉强统一了，管理服务照样跟不上，到头来不止浪费宝贵的资源和时间，还会失信于民。■