舟山市社会保险事业管理局关于舟山市

基本医疗保险社会保障·市民卡使用管理办法的通知

舟社保〔2012〕32号

各县区）社会保险经办机构、各有关单位、参保人员：

      参加舟山市职工基本医疗保险和舟山市城乡居民基本医疗保险（以下简称舟山市基本医疗保险）的参保人员，在全市定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两定机构）就医、购药使用舟山市社会保障·市民卡（以下简称社会保障卡）刷卡。为加强社会保障卡的使用管理，充分利用医保信息网络，为全市参保人员就医提供更方便的医疗服务，规范医疗费结算程序，根据（舟政发[2010]69号）和（舟政发[2012]39号）文件精神，特制定舟山市基本医疗保险社会保障卡使用管理办法如下：

一、本办法适用于全市统筹范围内，参加基本医疗保险的参保单位和参保人员。

二、参保人员在本市两定机构就医、购药时,必须使用社会保障卡刷卡结算。其中不符合基本医疗保险范围的医疗费用或个人自理、自负的医疗费用由参保人员个人支付。

三、参保的特殊病种人员在本市两定机构就医、购药时，必须使用社会保障卡刷卡结算；被认定为特殊病种的参保人员，从受理之日起享受特殊病种待遇，门诊就医、购药时必须出示《特殊病种待遇享受证》，按特殊病种规定使用社会保障卡刷卡结算；如未出示《特殊病种待遇享受证》按普通病种刷卡结算费用不予重新报销。

四、参保人员可直接在本市定点零售药店购买列入基本医疗保险药品目录内的非处方药，每天配药金额在60元以内，每次购药品种不超过5种，必须使用社会保障卡刷卡结算；购买处方药必须先由定点医疗机构开具外配电子处方，定点零售药店凭外配电子处方使用社会保障卡刷卡结算；在市内非定点零售药店、市外零售药店（包括医院药店）购药发生的医疗费用，医保基金不予支付。

五、参保人员在本市两定机构就医、购药时，未使用社会保障卡刷卡结算的医疗费用，社会保险经办机构不予报销支付。

六、参保人员在省内已实行异地联网结算的定点医疗机构门诊、住院，凭舟山市基本医疗保险病历本，可用社会保障卡刷卡结算。

七、参保人员在本市两定机构门诊就医、购药，遇计算机信息系统故障不能刷卡时，其医疗费先由参保人员垫付，两定机构在医疗费发票上加盖“系统故障专用章”方章（规格为:长4.5厘米、宽2.5厘米，字分两行，上行为“系统故障”、下行为“专用章”,由两定机构自行刻制），参保人员凭加盖方章的发票到所辖社会保险经办机构按相关规定办理医疗费用结算报销。

八、职工基本医疗保险以下情况发生的医疗费用不可以刷卡结算：

（一）外伤（包括工伤）；

（二）生育与计划生育；

（三）市外非联网结算定点医疗机构就医；

（四）其它特殊情况。

九、城乡居民基本医疗保险以下情况发生的医疗费用不可以刷卡结算：

（一）由第三人负担的外伤（包括工伤）；

（二）市外非联网结算定点医疗机构就医；

（三）其它特殊情况。

以上第八、第九条所列的情况，参保人员所发生的医疗费用，先由参保人员垫付，符合基本医疗保险范围内的，到所辖社会保险经办机构按相关规定办理医疗费用结算报销。

十、定点医疗机构必须严格把控医保外伤病人的病情指征，在门诊病历和出入院小结中详细描述受伤的时间、地点、原因等。参加城乡居民基本医疗保险的外伤病人原则上可用社会保障卡刷卡结算；涉及由第三人负担和工伤等情况的外伤病人不能刷卡结算，如发现有刷卡结算的，将向定点医疗机构全额扣除所发生的医疗费用。

十一、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

十二、参保人员不能刷卡结算的医疗费，符合基本医疗保险范围内的，社会保险经办机构结报时间：职工基本医疗保险为当年度的1月1日至12月31日，因各种原因当年度未及时报销的医疗费用，必须在次年的3月31日前到所辖社会保险经办机构办理结报手续，延期将不予报销；城乡居民基本医疗保险为当年度的9月1日至次年的8月31日，因各种原因缴费年度内未及时报销的医疗费用，必须在11月30日前到所辖社会经办机构办理结报手续，延期将不予报销。

十三、参保人员如发现本人社会保障卡信息错误、使用遇到故障，应及时与发卡机构取得联系。参保人员发现本人社会保障卡遗失，必须凭本人身份证及时到卡办理机构办理卡挂失及换卡手续。未办理挂失及换卡手续的，期间刷卡发生的医疗费用由参保人员承担。

十四、参保人员因社保转移、医保险种变动、新参加医保、个人信息修改等原因造成社会保障卡不能正常使用，必须携带身份证和社会保障卡到卡办理机构或所辖的社会保险经办机构，及时办理社会保障卡重置或换卡手续。

十五、社会保障卡实行一人一卡制，使用社会保障卡就医、购药必须同时随带基本医疗保险病历本，并仅限本人使用。如有转借、冒用、涂改、伪造，一经发现，按规定追究当事人责任，并予以相应的处理。

十六、参保人员在本市两定机构就医、购药时，两定机构必须认真核对社会保障卡和病历本，做到卡、本、人一致，若发现伪造、冒用的，应扣留其社会保障卡和病历本，并及时通知社会保险经办机构，否则按违规医疗行为处理。

十七、定点医疗机构对参保人员就医用药应严格按国家《处方管理办法》和舟人劳社险[2009]103号文件有关规定执行，违反规定发生的刷卡医疗费由定点医疗机构负责支付。参保人员在同一天内，同一医院或不同医院，相继发生相同类别的医疗费用，社会保障卡的医保刷卡将限制使用。参保人员住院期间门诊或购药不能刷卡结算且不予报销。

十八、职工基本医疗保险的参保单位或参保人员未按规定缴纳基本医疗保险费的，暂停使用社会保障卡的医保刷卡，待单位或参保人员在规定的期限内缴纳医疗保险费后，再重新恢复使用。

本通知自发文之日起实施，已有规定与本通知不一致的，以本通知为准。

         二○一二年十月十日

抄送:舟山市人力资源和社会保障局，舟山市卫生局，舟山市财政局，各县（区）人力资源和社会保障局。

舟山市社会保险事业管理局　     2012年10月11日印发