定海区城镇居民医疗保障参保人员须知

      一、参保对象

      凡城镇职工基本医疗保险参保范围以外的本区城镇户籍居民都可以参加城镇居民医疗保障。具体对象为：

      （一）超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的居民；

      （二）在就业年龄段无医疗保障的城镇非从业人员；

      （三）未满18周岁的未成年人和18周岁以上的全日制在校学生；

      （四）在定海城区四街道范围内就读的全日制本区农业户籍和区外户籍在校学生；

      （五）在定海区域内（含临城街道）各类高等学校就读的全日制在校学生。

      以上（一）、（二）两类人员以下简称成年人，（三）、（四）、（五）三类人员以下简称未成年人。

      二、手续办理

      城镇居民医疗保障要求以户（家庭）为单位参保（指符合参保条件人员），持本人身份证或户籍证明（原件、复印件）、户口簿、近期1寸免冠照2张，到户籍所在乡镇（街道）劳动保障站办理参保登记和缴费手续，定海城区的在校学生和幼儿园幼儿由所在学校和幼儿园办理登记、缴费工作。

      参保人员中有符合免缴条件的，参保登记时还应提供持有审验有效的《最低生活保障证》、残疾等级在二级及以上的《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件一式二份（其中《最低生活保障证》需复印参保人员姓名和当年审验有效章所在页各一份）。

      三、缴费时间

      2009年度城镇居民医疗保障的登记缴费工作至2008年12月25日结束。参保人员应一次性缴清全年个人应缴费用。超过缴费截止日后将不再办理该年度的参保手续，也不能享受相应的医疗保障待遇。

      新生儿在出生3个月内，可由其父母持新生儿户籍证明或户口簿及相关证件到定海区社保中心办理参保手续。医疗保障待遇从办理参保手续的次日起享受，当年度个人缴费金额按实际可享受月数计算。新生儿出生时间超过3个月的，将不再办理当年度的参保手续。参保人员下一年度继续参保的，缴费登记期为当年的 11月15日至12月25日。

      四、缴费标准

      参保人员缴费标准为成年人每人每年350元，其中：老年居民(男年满60周岁、女年满50周岁及以上)每人缴纳100元，财政补贴250元；其他成年人每人缴纳200元，财政补贴150元；未成年人每人每年130元，其中个人缴纳60元，财政补贴70元，其个人缴纳的医疗保障费可由其监护人所在工作单位根据实际情况报销。

      符合免缴条件的城镇居民个人应缴纳的医疗保障费由财政部门负责解决。

      五、享受待遇

      （一）成年人医疗保障待遇

      1、住院医疗费用

      成年人在定点医疗机构住院就医，医疗保障基金起付标准为：三级及相应医疗机构1400元，二级及相应医疗机构1000元，一级及其他医疗机构500元。同一医保年度内第二次及以后住院的起付标准以入住医院标准的50%计算，但最低起付标准为500元。

      在一个医保年度内，成年人在市内定点医院治疗而发生的符合支付规定的医疗费用，医疗保障基金的支付比例为：起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付40%；1万元以上至2万元（含2万元）部分，支付45%；2万元以上至4万元（含4万元）部分，支付50%；4万元以上部分，支付65%。如在三级医院住院治疗，当可列入报销范围的医疗费用达到66246元时，即可报销35000元。在市外定点医疗机构发生的医疗费用支付比例分别降低5%，在市外非定点医院就医的，先由个人自负10%，然后参照市外定点医疗机构报销。

      成年人在定点医疗机构一次性住院超过90天的，以90天为一次结算周期。

      2、门诊医疗费用

      成年人普通门诊发生的符合支付规定的医疗费用，累计在300元以上的部分，在定点乡镇卫生院门诊发生的医疗费用支付20％（限户籍在乡镇及盐仓、临城街道的参保人员），在市内定点医疗机构门诊发生的医疗费用支付15％，在市外定点医疗机构门诊发生的医疗费用支付10％。

      3、特殊病门诊费用

      成年人特殊病种确诊后发生的门诊医疗费用，以90天为一次结算期结算，一个医保年度内累计在500元以上的部分，由医疗保障基金支付45％。特殊病种门诊医疗费用500元以下部分按普通门诊规定支付，500元以上部分不再重复支付。在市外非定点医疗机构治疗发生的符合支付规定的特殊病种门诊医疗费用，先由个人自负10％后，再按以上规定的支付比例支付。

      4、医疗保障基金支付标准

      成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销之和不得超过医疗保障基金年度实际最高支付限额。

      在一个医保年度内，成年人由医疗保障基金支付的住院、普通门诊和特殊病种门诊医疗费最高支付限额为3.5万元。

      （二）未成年人医疗保障待遇

      1、意外伤害身故：未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，由医疗保障基金支付2万元。

      2、意外伤害残疾：未成年人在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，最高支付金额以2万元为限，支付标准参照《中国人民银行关于下发<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》（银发[1998]322号）的规定。

      意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在一个医保年度内最高支付金额以2万元为限。

      3、意外伤害门诊：未成年人在参保期间因意外伤害在本市内定点医疗机构或市外县(区)级以上医院门诊治疗符合规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，最高支付金额以5000元为限。

      4、住院医疗：未成年人在参保期间发生的符合支付规定的医疗费用，医疗保障基金的支付比例为：100元以上至1000元（含1000元）部分，支付50%；1000元以上至5000元（含5000元）部分，支付60%；5000元以上至1万元（含1万元）部分，支付70%；1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；3万元以上部分，支付90%。

      5、特殊病门诊费用

      未成年人特殊病种确诊后发生的门诊医疗费用，以90天为一次结算期结算，一个医保年度内累计在500元以上的部分，由医疗保障基金支付60％。特殊病种门诊医疗费用500元以下部分按普通门诊规定支付，500元以上部分不再重复支付。

      在市外非定点医疗机构治疗发生的符合支付规定的特殊病种门诊医疗费用，先由个人自负10％后，再按以上规定的支付比例支付。

      6、医疗保障基金支付标准

      未成年人意外伤害门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销之和不得超过医疗保障基金年度实际最高支付限额。

      在一个医保年度内，未成年人由医疗保障基金支付的意外伤害门诊、住院和特殊病种门诊医疗费最高支付限额为6万元。

      （三）免费健康体检

      参保人员可享受每二年安排一次的免费健康体检。

      （四）住院分娩医疗费用

      参保人员符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用每人次支付500元，其中剖宫产分娩的医疗费用每人次支付1000元。

      六、就医方法

      （一）参保人员凭《舟山市定海区城镇居民医疗保障专用病历卡》作为住院就医和报销结付医药费的凭证。

      “病历卡”如有遗失，参保人员凭本人身份证及时到区社保中心办理挂失补办手续，工本费由个人自负。

      （二）参保人员可在区人事劳动社会保障局确定的本市范围内各定点医疗机构自行选

      择医院（卫生院）住院就医，若转往市外医院和需要异地居住的，必须到区社保中心办理登记手续。

      七、结算办法

      （一）参保人员在定点医疗机构住院，医疗费用先由个人垫付，自出院之日起二个月内凭参保人员身份证、城镇居民医疗保障病历卡、住院原始发票、医疗费用清单和出院小结到区社保中心办理结算手续。

      因外伤、交通事故等特殊情况住院治疗的须提供相关证明材料，符合规定条件的给予办理结算手续。

      （二）参保人员转外地就医和异地居住的医疗费用先由个人垫付，出院后凭经区社保中心核准的转外就医证明、参保人员身份证、城镇居民医疗保障病历卡、住院原始发票、医疗费用清单和出院小结到区社保中心办理结算。

      （三）参保人员的医药费用结算按照城镇职工基本医疗保险的药品目录和医疗服务项目目录范围和标准执行。

      （四）参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障基金支付范围：

      1、在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

      2、未按规定就医、购药所发生的医疗费用；

      3、因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；

      4、因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费用；

      5、出国、出境期间发生的医疗费用；

      6、参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费用；

      7、因工伤、妇幼保健的医疗费用（含保胎治疗）、不孕不育的医疗费用、计划生育手术（含终止妊娠）及其并发症治疗费用；

      8、己符合出院条件，在医疗机构向其下达出院通知书后仍不出院的，继续治疗期限间所发生的医疗费用。

      9、其他按规定不予支付的医疗费用。

      八、符合支付规定的特殊病种

      慢性肺源性心脏病；白血病、再生障碍性贫血；慢性肾功能衰竭；脑血管意外后遗症；颅内占位性病变；椎管内占位性病变；全身各系统恶性肿瘤；心功能不全三级以上（含三级）；肝硬化功能失代偿期；精神分裂症；系统性红斑狼疮；重症肌无力；肺结核（免费政策外治疗费用）；10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买无苯丙氨酸奶粉费用。

      九、城镇居民医疗保障的定点医疗机构

      （一）市内定点医疗机构：

      1、三级医院：

      舟山市人民医院 舟山市第三人民医院 舟山市中医骨伤联合医院

      2、二级医院：

      舟山市第二人民医院 四一三医院 海谊医院

      舟山警备区医院（一一三医院） 舟山市口腔医院（限口腔科）

      舟山市广安医院（限骨伤科） 舟山市顾鹤传骨伤医院（限骨伤科） 舟山现代女子医院

      3、一级医院（只限户籍或学籍在当地的参保人员就诊）：

      金塘中心卫生院 岑港中心卫生院 双桥中心卫生院

      白泉中心卫生院 小沙卫生院 盐仓卫生院
      册子卫生院 马岙卫生院 干览卫生院

      长白卫生院 北蝉卫生院 定海区城东街道桔南社区卫生服务站

      舟山市红十字会医疗诊所 环南街道卫生院海滨社区卫生服务站 武警舟山边防支队卫生队
      （二）市外定点医疗机构：

      1、杭州（均为三级医院）：
      浙江大学医学院附属第二医院 浙江省人民医院
      浙江省立同德医院 　 杭州市第六医院
      浙江大学医学院附属第二医院 浙江省肿瘤医院
      浙江大学医学院附属第一医院（浙江省第一医院） 杭州市第三医院

      2、上海（均为三级医院）：

      上海市肿瘤医院 上海市胸科医院

      上海市瑞金医院 上海市仁济医院

      解放军第四五五医院 上海市肺科医院

      复旦大学附属中山医院 复旦大学附属妇产科医院

      上海第二军医大学附属长征医院 上海市第一人民医院

      上海市第六人民医院 上海市华山医院

      上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院 上海市长海医院

      上海市东方肝胆医院

      3、异地居住

      办理异地居住的参保人员不受上述市外定点医疗机构限制，可选择居住地附近两家当地社保部门确定的定点医疗机构作为其本人的定点医疗机构就医。

      十、医保关系变更

      办理城镇职工基本医疗保险手续的参保人员在补缴城镇职工医疗保险规定的年缴费标准与本保障个人年缴费标准差额后，其参加本医疗保障的年限可相应视作城镇职工医疗保险缴费年限。每补足一年视作一年。

      咨询电话：定海区社保中心2040573

      舟山市定海区人事劳动社会保障局

      舟山市定海区社会保险事业管理中心

      二ＯＯ八年十二月