舟山市人民政府关于进一步完善舟山市城镇职工基本医疗保险制度的意见

舟政发(2009)78号

各县（区）人民政府，市政府直属各单位：

      为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）精神，结合舟山实际，现提出以下意见：

      一、适用对象

      适用对象具体包括参加舟山市城镇职工基本医疗保险统筹范围内的下列单位和人员：

      （一）城镇各类企业和事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工和退休（养）人员；

      （二）破产、拍卖等主体不存在的企业退休人员；

      （三）城镇个体经济组织业主及从业人员；

      （四）城镇灵活就业等人员。

      二、基本医疗保险费缴费基数和比例

      从2010年1月1日起，城镇职工基本医疗保险个人缴费基数按照上年度我市在岗职工月平均工资确定，缴费比例为5.5 %。参保单位按照“最低申报比例”计算的单位缴费基数不得低于本单位参保职工个人缴费基数之和。

      参保人员首次同时参加基本医疗保险和基本养老保险，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中止基本医疗保险后重新参保的，在连续缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金6个月后开始享受基本医疗保险待遇。当月未缴纳的，停止享受基本医疗保险待遇，当年度6个月内或跨年度3个月内补缴的，恢复基本医疗保险待遇；当年度6个月内或跨年度3个月内未补缴的，需重新办理参保手续，从重新办理参保手续之日起计算，6个月后开始享受基本医疗保险待遇。要求补缴的只计算缴费年限，跨年度补缴的按照新年度的缴费标准缴纳。

      三、定点医疗机构起付标准和医疗保险待遇

      三级医疗机构的起付标准由1600元调整至1000元，二级医疗机构由1400元调整至800元，二级以下医疗机构由1000元调整至600元。

      参保人员1次住院结算期不超过90天，住院医疗费在起付标准以上至2万元部分，统筹基金支付75%；2万元以上至4万元部分，统筹基金支付80%；4万元以上至6万元部分，统筹基金支付85%；6万元以上至8万元部分，统筹基金支付90%；8万元以上部分由重大疾病医疗救助金支付90%。1次住院超过90天的，超过结算期的部分按照实际天数计算，计算金额大于该医疗机构起付标准二分之一的，按照二分之一计算。

      参保人员年度内2次以上住院的，起付标准从第2次住院起减半计算，即三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，二级以下医疗机构300元。

      统筹基金年度内支付住院医疗费累计支付限额为上年度我市在岗职工年平均工资的6倍，6倍以上的部分由重大疾病医疗救助金支付。

      四、参保人员门诊医疗费统筹管理

      参保人员当年度在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药费用先由个人自负，累计自负额度为960元。超过960元至1.5万元部分，在职人员由统筹基金支付45%，70周岁以下的退休人员由统筹基金支付50%，70周岁以上的退休人员由统筹基金支付55%；1.5万元以上部分由统筹基金支付70%。

      五、特殊病种门诊医疗费管理

      年度特殊病种门诊医疗费4万元以下部分，在职职工由统筹基金支付70%，退休人员由统筹基金支付75%；4万元至6万元部分，由统筹基金支付85%；6万元以上部分由重大疾病医疗救助金支付90%。

      六、异地就医管理

      在职职工驻外地工作和退休人员异地居住6个月以上的，可向社保部门申请3至4家当地医保定点医疗机构就医；6个月以下的临时驻外地人员可确定1家当地医保定点医疗机构就医，外地就医支付的医疗费用，由个人先予垫付，后按照规定予以报销。

      七、其他

      （一）按照“政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂、政府主导推进”的原则，扩大基本保险覆盖面，提高基本医疗保障水平，到2011年实现市级统筹。各县（区）政府根据本意见精神，结合实际，完善有关政策，并上报市政府核准。

      （二）参保单位应当按时足额缴纳基本医疗保险费；地方税务部门应当强化基本医疗保险费的征缴工作，稳步推进征缴管理的信息化、规范化，确保基本医疗保险基金及时收缴；社会保障监督委员会应当定期对基本医疗保险基金的筹集、使用及管理情况进行监督，确保基本医疗保险基金的安全运行。

      （三）全市定点医疗机构和零售药店应当严格执行医保政策，切实履行城镇职工基本医疗保险服务协议，增强服务意识，规范服务行为，降低医疗费用，提高医疗服务效率和质量。

      （四）本意见从2010年1月1日起施行，由市人劳社保局负责解释。

二00九年十二月九日