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 姓名  | 
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 性别  | 
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 所在单位  | 
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 出生 
年月  | 
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 参加工 
作时间  | 
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 工伤发 
生时间 
及地点  | 
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 前次鉴 
定时间 
及结论  | 
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 附 
工 有 
伤 效 
治 病 
疗 历 
情 摘 
况 要 
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 | ||||||
| 
 所 
在 
单 
位 
意 
见 
 | 
                                               年    月    日(章)  | ||||||
| 
 医 
院 
检 
查 
情 
况 
及 
诊 
断 
结 
论 
 | 
 医院医教科(盖章) 
                                              年    月    日(章)  | ||||||
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 县 
、 
区 
劳 
动 
鉴 
定 
委 
员 
会 
意 
见  | 
 | ||||||
| 
 市 
医 
学 
专 
家 
鉴 
定 
小 
组 
意 
见  | 
 根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准,该同志伤残评定为      级, 
护理等级为        护理依赖。 
专家签名: 
年    月    日  | ||||||
| 
 市 
劳 
动 
鉴 
定 
委 
员 
会 
意 
见  | 
 经审定,该同志因工致残程度为            级,护理等级           为级 
护理依赖。 
年    月    日(章)  | ||||||
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 姓名  | 
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 性别  | 
 | 
 所在单位  | 
 | 
 | 
 | 
| 
 出生 
年月  | 
 | 
 参加工 
作时间  | 
 | 
 病休 
时间  | 
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 前次鉴 
定时间 
及结论  | 
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 病 
情 附 
概 有 
述 效 
及 病 
治 历 
疗 摘 
经 要 
过 
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| 
 所 
在 
单 
位 
意 
见 
 | 
                                               年    月    日(章)  | ||||||
| 
 医 
院 
检 
查 
情 
况 
及 
诊 
断 
结 
论  | 
 医院医教科(盖章) 
                                              年    月    日(章)  | ||||||
| 
 县 
、 
区 
劳 
动 
鉴 
定 
委 
员 
会 
意 
见  | 
 | ||||||
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 市 
医 
学 
专 
家 
鉴 
定 
小 
组 
意 
见  | 
 参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准,该同志 
因病           丧失劳动能力        级。 
专家签名: 
年    月    日  | ||||||
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 市 
劳 
动 
鉴 
定 
委 
员 
会 
意 
见  | 
 经审定,该同志因病           丧失劳动能力。 
年    月    日(章)  | ||||||

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