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(______)___字第___号
继承人:_____,男,_____年_____月_____日出生,现住_____省_____市_____街_____号。
被继承人:_____,女,生前住_____省_____市_____街_____号。
查_____于_____ 年_____月_____日_____在_____(地名)死亡,死亡后在_____(地名)留有遗产。死者生前立有遗嘱。根据遗嘱,死者_____的遗产应由_____继承。
中华人民共和国___省___(市)公证处
公证员:__________(签名章或签名)
__________年_________月_________日
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