实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　设计人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　申请人 姓名或名称（代表）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　国籍或所在地国家＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名　＿＿＿＿＿＿ 　　姓名或名称　＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　国籍或所在地国家＿＿＿＿ 　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿ 　　姓名或名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　   　　 国籍或所在地国家________ 　　邮政编码＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　联系人姓名＿＿＿＿＿＿＿ 　　专利代理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　机　构 名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理机构代码＿＿＿＿＿＿＿ 　　邮政编码＿＿＿＿＿＿＿　地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　代理人姓名＿＿＿＿＿＿　代理人证书号＿＿＿＿＿＿＿电　话＿＿＿＿＿＿＿ 　　分案申请 原案申请号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　原案申请日＿＿＿＿＿＿＿ 　　要求优先 权声明 在先申请国别 在先申请日 在先申请号 不丧失新颖性 　　宽限期声明 　　□ 已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出 　　□ 已在规定的学术会议或技术会议上首次发表 　　权利要求项数每份＿＿项 　　说明书　　　每份＿＿项 　　说明书附图　每份＿＿项 　　实用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　名　称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　申请文件清单＿＿＿＿＿＿＿＿　附加文件清单＿＿＿＿＿＿　专利局审批 　　1、 请求书＿＿＿　份　　每份＿＿页　　　　□ 专利代理委托书 　　2、 权利要求书＿＿份　　每份＿＿页 　　　 □ 费用减缓请求书 　　3、说明书＿＿＿＿份　　每份＿＿页　　　　□ 在先申请文件副本 　　4、说明书附图＿＿份　　每份＿＿页　　　　□ 　　5、说明书摘要＿＿份　　每份＿＿页　　　　□ 　　6、摘要附图＿＿＿份　　每份＿＿页 　　　 □ 　　申请人或代理机构签章 　　收件人地址、姓名