深入理解与运用好舟山地区城乡居民、在职职工大病医保政策及待遇

　　2014年11月10日，浙江省出台了《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号）（以下简称通知)，首次将大病保险覆盖范围从原来的城乡居民拓展到包括职工、新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病保险制度范围，实现覆盖全民。此外，该《通知》还对起付标准做了明确规定，将参照各设区市上一年度城乡居民人均收入标准设定，超过部分将可以根据大病医保进行赔付。

    那么问题来了，如何算大病？谁有资格参加？个人要支付多少？起付标准是多少？所产生的大病费用如何报销？最高额度是多少？大病医保和城镇职工医疗保险有什么区别？我们舟山的标准是怎样的？

　　一、哪些疾病算“大病”?
　　答：根据《通知》要求，大病保险政策中大病概念是按医疗费用界定的。也就是说，《通知》中指出的“大病”，并非特指某一项疾病，而是参保患者医疗费用超过当地起付标准后，就能称之为“大病”，并享受大病保险政策。
　　《通知》中所规定的大病定义，将覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，较好的维护了大病保险政策公平性。

　　二、谁有资格参加？
    答：浙江省内不区分户籍全员参保。
　　《通知》首次将大病保险覆盖范围从原来的城乡居民（包括参加新型农村合作医疗制度的参保人员）拓展到包括职工在内的全体基本医保参保人员，实现大病保险制度人群全覆盖。
　　建立统一补偿标准的大病保险制度目的是为了消除医保制度碎片化，使得城乡之间、职工和居民之间医疗保障待遇公平一致，不会因为户口原因产生补偿差异。
　　原来浙江省大病保险主要涉及在职职工的医疗保险，覆盖近2634万人，建立统一的大病保险制度后，预计全浙江省现有5069万名基本医保参保人员将全部纳入大病保险保障范围，受益人群规模将翻一番。

　　三、个人支付标准是多少？
　　答：人均个人预缴保费7.5元，年初在医保卡扣除，当然，如果没有预缴7.5保费的话，就不能享受大病医保政策中的待遇了。
　　按照收支平衡原则，浙江全省按人均25元的筹资标准筹集大病保险基金，能基本保证全省大病保险制度的正常运行。
　　记者计算后得知，按目前全省基本医保参保人数5069万人规模测算，人均筹资25元，浙江省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。
　　《通知》明确，所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例，年初一次性从职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中整体划拨。
　　根据《通知》规定，在人均筹资25元中，各级财政承担70%，个人只需承担其中的30%，折算后为人均仅7.5元。
　　但是，由于浙江各市县经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响，各地大病保险赔付发生率也不尽相同。因此，《通知》只对筹资标准作了原则性规定，具体标准由各设区市结合实际，通过科学测算、统筹考虑，自行确定。

　　四、起付标准是多少？
    答：起付标准为各设区市上一年度城乡居民人均收入。
　　《通知》规定，起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入标准设定，以2015年为例，2014年浙江省城乡居民人均收入为32658元，虽然各市人均收入水平略存在差异，但起付标准都在32658元上下波动。   
　　也就是说，病患合规医疗费用经过基本医疗保险报销后，剩余部分如果仍然超过3万左右的起付线，超过部分将可以根据大病医保进行赔付。

    五、所产生的大病费用如何报销？
　　答：为了便于理解，下面以举例说明所产生的大病费用如何报销？
    以某病患一场大病为例，该病患共化费30万元合规医疗费用，在实际报销时，我们可以实行分段式报销来实现：
    首先，基本医疗保险报销段，按照目前浙江省基本医疗保险政策，大致实际报销60%左右医疗费用，也就是18万元。
　　第二，报销18万元后，剩余12万元，其中起付标准以下自行负担部分，按浙江省2014年城乡居民人均收入水平32658计，扣除基本医保报销和起付标准后3.26万元（这里为了便于计算，个人承担取数3.26万元），进入大病保险报销段的合规医疗费用为8.74万元，按不低于50%报销比例，至少可以报销4.37万元。
    经过上述二段的报销，该病患30万元的合规医疗费用共报销18+4.37＝22.37万元。也就是自己需支付7.63万元。
　　最后，如果该患者符合民政部门医疗救助门槛（注：舟山市贫困群体医疗救助实施办法  ，舟山市关于进一步加强医疗救助工作的通知），还按医疗救助政策，至少再报销3.8万元。
　　经过以上三段报销，最终该患者承担医疗费用3—4万元。如果再加上社会慈善、商业保险等保障手段。应该说，这样的医疗保障水平，基本能够帮助广大群众有效抵御大病风险。此外，医疗费用越高，支付比例也越高，从而向巨额医疗费用的大病患者倾斜。

　　六、最高额度是多少？
    答：大病赔付有最高限额，40万元接近峰值

　　《通知》明确，最高补偿限额按起付标准的10-15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。
　　假定以3万元起付标准计算，如果某病患经过大病保险段报销的费用达到40万元，已经达到甚至超越15倍赔付的峰值，那么该患者的全年医疗总费用需要达到100万元以上，发生概率、生存几率以及治理价值都已甚微。

    根据浙江省政府的规定，大病保险统一执行省基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录。而且要放宽目录，对部分大病治疗必需且疗效明确的高值药品，通过谈判逐步纳入大病保险支付范围，具体方案和目录将由省人力社保厅会同有关部门制订。

　　区县将逐渐由市级统筹 努力实现全浙“一站式”结算
　　《通知》明确，大病保险实行市级统筹，以区市为单位统一组织实施，实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平，基金实行统收统支。
　  目前浙江部分地区还没实施市级统筹，因为考虑到浙江省管县的财政体制实际情况，且有些试点统筹区已经与保险公司签订了三年承办合同，因此，《通知》也给暂不具备条件的地区过渡期，到2017年底，全省各市都要实现市级统筹。
　　同期，浙江省人力社保厅将会同相关部门督促各地医保经办机构和商业保险公司建立人性化的大病保险服务流程，完善医疗费用即时结报制度，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。
　　目前，我省各市、区、县均已出台城乡居民大病保险的相关政策，其中丽水、舟山两市实行市级统筹，湖州、金华两地大病保险制度覆盖到全体人群。

    七、大病医保和城镇职工医疗保险有什么区别？
　　答：大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。
    一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。
　　首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇；而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。
　　其次，面对人群不同。正如上述内容所述，城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。
　　另外，缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上，政府会给予适当补贴；而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。

    八、我们舟山的标准是怎样的？
    答：舟山市2014年度城乡居民人均收入标准全体居民人均可支配收入确定2015年度（2015年9月1日－2016年8月31日）城乡居民大病医保险起付标准为3.26万元。文件见：舟山市人力资源和社会保障局关于公布2015年度全市城乡居民大病保险起付标准的通知（舟人社发[2015]164号）

    扩展阅读：

    国务院印发关于全面实施城乡居民大病保险的意见

    七问“大病医保”：谁受益？资金何来？如何实施？