能否享受基本医保里的门诊特定病种，将指标细化到数据，以避免争议；一个病种大概何时可以治愈，确立退出机制，以把有限的医保基金用于最有需要的参保人。昨天，珠海市人力资源和社会保障局发布消息称，明年1月1日起，全市社会基本医疗保险将执行新的门诊特定病种认定及退出标准。
　　采访中记者获悉，受新政影响的人群不在少数。据透露，截至今年9月，珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种人数35980人，前9个月医保基金共支出9000万元，人均享受2500多元。据介绍，制定门诊特定病种认定及退出标准，旨在规范门诊特定病种管理，把有限的医疗保险基金，用于最迫切需要治疗的参保人，最大限度地发挥医疗保险基金的作用。

　　去年7月，珠海建立本土门诊特定病种的认定及退出的初步标准。由今年2月起，结合该试行标准执行中存在的问题，经征询专家意见，对该试行标准进行了修改和完善，印发了《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准的通知》(珠人社〔2010〕40号)。

　　据了解，新政发布后，将对原享受门诊特定病种待遇的人员进行清理。据悉，经过系统治疗，部分门诊特定病种的患者疾病痊愈或者明显好转后，将不再享受门诊特定病种待遇。对人员进行清理，可保证“好钢用在刀刃上”。相关文件要求门诊病种认定标准有调整的，市社会保险经办机构应根据需要，依据修订后的标准对现有已认定病种2年以上的参保人进行病种重新认定，不符合标准予以退出；退出标准有调整的，应根据新标准规范门诊病种的退出管理。门诊病种退出后，出现再发或复发等情况的，参保人可重新申请认定。(南方都市报www.nddaily.com SouthernMetropolisDailyMark 南都网)

　　参保人最关心的莫过于本次新政到底调整了哪些内容。昨天，市人社局相关负责人通过举例的形式进行说明。

　　调整1

　　细化一些病种的认定标准

　　门诊特定病种如何认定，是实际生活中参保人最关心的问题，因为这直接关系到能否享受基金报销。采访中记者获悉，本次新政对一些病种的认定标准细化到了具体数据，其中涉及不少常见病种，提请参保人留意。

　　如高血压病种，就取消了颈动脉超声显示内膜中层增厚(IM T)≥0.9m m的内容，以避免因检查部位或检查角度不同导致争议(正常人颈动脉分叉处内膜中层厚度约为1.2m m )；同时根据专家意见，增加左 心 室 腔 扩 大 这 一 指 标 ：男>60m m，女> 55m m (正常男55m m、女50m m以下)，以尽可能保障更多的高血压患者。

　　而有关糖尿病病种，为避免争议，保留了糖尿病特异性的并发症：眼底病变及肾脏病变，同时细化了客观指标，规范了操作。

　　至于精神类疾病，按医学新的进展对心境障碍的认定标准进行了调整；对强迫症增设了治疗方面的要求：曾使用足量的≥3种不同化学结构抗强迫药物，每种药物使用≥8周，疗效不明显(提供相关病历及治疗资料)，避免主观指标的不确定性。

　　调整2

　　完善相关病种退出机制

　　享受门诊特定病种治疗，那大概什么时候病情可以治愈，可以退出特定病种治疗，把有限的基金留给最有需要的参保人，本次新政对此进行了明确规定。

　　受访工作人员举例说明，如脑血管病后期治疗主要以功能锻炼为主；溃疡性结肠炎，临床有可能治愈，因此，规定了这两病种自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。

　　有关恶性肿瘤，鉴于恶性肿瘤的治疗基本集中在存活期的前3年，一些原位癌手术后基本无须药物治疗，因此，对原恶性肿瘤病种退出时间进行了调整，规定各种原位癌、Ⅰ期皮肤基底细胞癌自确诊之日起第2个社保年度结束后退出。其余恶性肿瘤(含恶性血液病)自确诊之日起第3个社保年度结束后退出。

　　调整3

　　明确谁来认定特定病种

　　门诊特定病种由谁来认定最具权威性，是新政的另外一个亮点。据了解，根据相关规定，珠海指定了门诊病种申报医院。门诊病种认定涉及的市内检查检验资料，以申报机构的检查检验结果为准(骨关节和骨骺损伤病种除外)，申报机构间的检查检验结果可互认；市外检查检验资料以异地定点二级(含)以上医院的检查检验结果为准。

　　市内15家病种申报机构名单

　　◎珠海市人民医院。

　　◎中山大学附属第五医院。(南方都市报www.nddaily.com SouthernMetropolisDailyMark 南都网)

　　◎广东省中医院珠海医院。

　　◎珠海市妇幼保健院。

　　◎珠海市第二人民医院。

　　◎珠海市香洲区人民医院。

　　◎遵义医学院第五附属医院。

　　◎珠海市斗门区侨立中医院。

　　◎珠海市金湾区三灶医院。

　　◎珠海市结核病防治所(限结核病)。

　　◎珠海市慢性病防治站(限精神类疾病)。

　　◎珠海白云康复医院(限精神类疾病)。(南方都市报www.nddaily.com SouthernMetropolisDailyMark 南都网)

　　◎珠海市平沙医院(限精神类疾病)。

　　◎珠海市红旗医院(限精神类疾病)。

　　◎珠海慈爱精神康复医院(限精神类疾病)。