□ 杨燕绥
●通过立法建立社会对话机制
●建立有弹性和包容性的医保制度
●加速社会医疗保险立法进程

    完善计划是主要路径

    在“看病贵”和“看病难”的问题进入政府工作报告以后，相关问题的讨论不断升温，参与者之多、涉及问题之广泛均达到空前规模，出现了社会公众参与公共政策制定的空前民主局面。胡锦涛总书记在2006年主持中共中心第十五次集体学习时谈到“人人享有基本医疗保健服务”的问题。卫生部部长高强在全国政协十届五次会议后回答记者提问时表示，中国有可能建立全民医保制度，但需要通过不同形式和不同渠道，最终目标是实现医疗保险制度覆盖全国。由此可见，全民医保在中国正在成为全社会的共识。而社会共识则是制定公共政策和法律的重要基础。

    俾斯麦模式价值犹存

    20世纪80年代初，统一后的德意志帝国需要依靠铁血政策、国家资本主义手段迅速赶超英国的工业化，这必然引起劳资关系急剧恶化，爆发工人运动，社会民主呼声高涨。在这种背景下诞生的德国社会法，既反对激烈的革命行动又反对自由贸易和个人主义，主张以国家立法与行政手段实施社会再分配。但临近英国的德国不可能远离民主，强行政和亲民主的结果即培育社会市场文化的基础和形成社会市场治理机制的条件。政府借助社会市场力量来推行雇员医疗保险计划，其制度安排的特征是“政府主导、社会自治、商业参与”，即俾斯麦模式。

    俾斯麦模式运行了120多年，屡经修订模式不改，德国政府和人民至今仍在执著的讨论，如何通过降低经办机构和保险公司的治理成本和提高其工作绩效来继续和完善社会医疗保险制度，俾斯麦模式以成功事实明证了什么是政府的主导作用。首先，通过立法建立社会对话机制，帮助各类群体和具有代表性的组织之间相互认同。其次，通过立法强制和鼓励雇主和员工参与社会政策实施过程，建立协商和仲裁等争议处理机制，以保证社会政策目标的实现。这导致非营利部门在强行政和国家福利制度成长过程中不但没有衰落，反而得到了发展。第三，通过立法建立政府支持社会保险计划的财政预算，按一定比例分担部分社会保险资金。因此，德国政府、企业和个人做事都很讲究规矩。

    政府的主导和社会的参与

    政府可以利用国家立法、税收优惠政策和行政执法等功能做以下几件事情：一是引入健康风险储蓄的制度安排，最大限度地强制具有收入的职工和居民进行健康风险储蓄，克服人们对健康风险的忽略和不理智现象；通过建立医疗保险计划的多元筹资渠道，强化企业的社会责任和个人的自保责任，充分发挥和利用职工和居民的医疗服务购买能力，合理降低政府支持医疗服务需方的负担。二是强化社会医疗保险经办机构与医疗服务机构之间的对话和监督能力，充分发挥第三方付费者对医疗服务质量和成本的制约作用。三是推行医疗保险合同制度可以界定政府介入医疗保险的角色、责任和功能，在政府、参保人（用人单位和员工）和医疗服务机构之间建立社会契约关系。通过立法和公共治理手段，在借用商业保险运作经验的同时规避商业保险的逆向选择，最大限度地覆盖人群，并发挥社会医疗保险经办机构作为付费方代表参保受益人与医疗服务机构的对话和制约作用，充分发挥医疗保险基金的医疗费用分担作用。

    政府要构建健康的运营机制

    在社会民主讨论的基础上，基于社会公众、商业健康保险机构和政府之间的共识，制定社会医疗保险计划和发展规划，包括长期规划、近期规划和具体实施计划，让社会公众和商业健康保险机构知晓社会医疗保险计划的预期目标、服务目录和成本价格。

    参与医疗保险立法。依法建立具有弹性和包容性的医疗保险制度，包括参保范围、医疗保险缴费、医疗费用结算和医疗费用报销的制度安排，保障各类职工、自雇人、自由职业者和居民都可以参保，实现参保范围最大化；建立统一的医疗服务质量标准和财务制度，使公立医疗机构和非公立医疗机构都可以进入医疗保险系统，按照一致的标准提供医疗服务，实现医疗资源配置合理化，保障参保患者就医方便。

    建立公共财政和医疗保险预算。根据社会经济发展水平，规定政府对供方（医疗保险行政、医疗服务机构）和需方（应当参保无力参保的职工和居民，如退休人员、低收入群体等），就政府支持社会医疗保险的财政预算、财政拨款及其执行情况，建立向人民代表大会和社会公众的信息披露制度。

    树立医疗服务标杆和筛选竞争机制。医疗服务的特性决定其不能过度依靠市场化。第一，政府需要在医疗服务领域建立公共服务的标杆，即提供基本医疗服务的公共组织，这需要标准明确、成本合理、财务公开，才能接受社会监督，为非公共机构树立样板，区分政府与非政府的边界。第二，标杆效应不能代替服务能力，在可以区分政府与非政府的边界以后，需要寻找两者之间结合的链接点，即找出不需要政府提供和举办公共项目，可以由非公共组织提供的服务项目。第三，在公立医疗机构内部以及公共机构和非公共机构之间展开竞争。

    通过对话、协商、信息分享、参与治理等措施，建立医疗保险治理与服务的治理机制，在医、患、保三方主体之间建立互相认同的社会关系。政府对医疗保险治理机构和医疗服务机构及其人员资质实施监管，对涉及医疗服务成本和安全的基本问题实施监督，对违法违规行为实施惩治。

    建立社会医疗保险的几点建议

    自1998年以来，中国城镇基本医疗保险改革平稳推进，已经取得了世界瞩目的成果。该计划已经覆盖到国家机关、事业单位、各类企业和灵活就业人员（含失业后临时就业和农村失地后的务工人员）等群体的16209万人。医疗保险社会统筹基金分担了参保患者的住院治疗和部分门诊慢性病的大额医疗费用的80%左右，达到国际劳工组织102号公约的最低标准，即医疗费用的大部分（这里可以将大部分理解为75％）。社会医疗保险经办机构的组织系统和网络系统正在长足发展，社会医疗保险统筹基本做到年度收支平衡，略有结余。社会医疗保险文化正在深入人心，商业健康保险机构和市场依附社会医疗保险开始适度发展。在实践中，出现了以镇江模式为代表的，覆盖到全市城乡居民（包括所属农村居民）的80％以上的社会医疗保险计划。

    但是，目前的城镇基本医疗保险距离社会医疗保险的基本要求和全民医保的发展目标仍相距甚远。      

    首先，通过制度创新提高计划人口覆盖率。这需要在扩面方面提出有效的措施，扩面工作可以通过计划内和计划外进行。计划内扩面措施主要有两项：一是对参保单位实行普查，检查申报漏掉人员情况，保障各类用工单位人人参保。二是改革目前的小保障政策，向附带参保人家庭供养人口的大保障政策过渡，从而可以覆盖到相当数量的城市居民。计划外措施主要指针对未参保人群采取适当的扩面措施，以使各类社会群体都可以参加到计划中来，实现社会医疗保险的社会性最大化。

    其次，通过机构能力建设，提高参保患者异地治疗的方便性。这需要规范各地医疗服务行为和收费标准，在属地治理体制基础上，实现各地医疗保险经办机构之间的协同治理，提高医疗保险关系的携带性，以方便参保患者异地治疗的需求。

    最后，通过理论和实证研究，推进社会、政府（包括政府各部门）、企业和个人对建立和完善社会医疗保险公共价值的认知和共识，以加速社会医疗保险立法进程，知难而进，着手起草《社会医疗保险条例》。（作者：清华大学公共治理学院）