护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。
但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。
然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”
最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函：建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。
那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
从这个案例中，我们体会如何形成“一切为了前线胜利”的整体力量呢？从管理学上来说，我想有这么几点启示：
1.要区分控制功能与支持功能。在一个企业，审计是完全的控制功能，使维护规则，审计不可能去支持争夺市场。但有一点，审计尽管不能直接支持争夺市场，但审计经营成果，也是等于审计“争夺市场成效”的真实性。而支持性功能如人力资源等，一旦前线有问题，后方与前方要形成一个整体——为了争夺市场，形成什么策略，如何配置资源，各支持部门如何行动。
2.要以“争夺市场”为终点，思考整个流程的原因与责任。比如，该案例中涉及到“发错药”的方方面面：人员配置、当事人的工作状态、药品本身等等。
3.首要的是解决问题，而不是区分责任如何处罚。探寻整个事故的过程是为寻求解决方案服务，而不是为了如何处罚处理服务。
其实，要形成一个良好的组织氛围，只需要一点——每一个人的出发点是：如何去解决问题——管理机制的出发点是：如何鼓励大家去共同解决问题。就是这么简单！
只有这样才能形成胜则举杯相庆、败则拼命相救的组织氛围，才能形成一切为了前线的胜利的组织氛围！
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